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Razionale della chirurgia combinata nel prolasso urogenitale e nell’incontinenza urinaria da sforzo: nostra esperienza ultradecennale
TESI DI SPECIALIZZAZIONE 19/07/2012
Specializzanda: Dott.ssa Alessandra Scarpa
Relatore: Prof. Pierluigi Paparella Correlatore: Prof.ssa Daniela Mango
SCOPO DELLO STUDIO
Circa il 40 % delle pazienti affette da prolasso urogenitale è affetta da un’incontinenza urinaria da sforzo sintomatica od occulta (IUS) .Quale sia la soluzione chirurgica migliore per correggere entrambi i difetti (anatomico e funzionale) non è chiaro.Il tema è infatti ancora molto dibattuto visto che al momento non ci sono studi randomizzati che supportino la migliore strategia chirurgica da adottare stabilendo chiaramente i rischi ed i benefici.Sicuramente la soluzione in un unico tempo operatorio minimizza i rischi anestesiologici ed offre alla paziente un solo momento di convalescenza.Gli studi finora disponibili in letteratura riportano elevati tassi di efficacia e sicurezza negli interventi combinati con un minimo tasso di morbidità.Pertanto lo scopo del nostro studio prospettico è stato quello di valutare l’efficacia e le eventuali complicanze a breve e lungo termine della terapia chirurgica combinata del prolasso e dell’incontinenza urinaria nonché di verificare il grado di soddisfazione espresso dalle pazienti affinchè potessimo identificare il migliore approccio chirurgico tenendo conto delle importanti ripercussioni fisiche e psicologiche sulla donna.
MATERIALI E METODI
Da Giugno 2002 a Giugno 2012 presso l’U.O.C. di Uroginecologia del Complesso Integrato Columbus di Roma tra 3356 pazienti sottoposte alle prove urodinamiche (PUD) abbiamo selezionato 584 donne (17,4%) con diagnosi di prolasso urogenitale di grado severo (grado 3 e 4 secondo la classificazione di Baden e Walker) di cui 203 (34,8 %) affette anche da un’ incontinenza urinaria da sforzo associata (IUS) (franca od occulta). Tra queste, 26 pazienti (12,8%) erano affette da un prolasso della cupola vaginale di grado 3 e 4. La correzione del prolasso è stata eseguita per via vaginale con chirurgia fasciale tradizionale. La correzione dell’incontinenza urinaria da sforzo con ipermobilità uretrale è stata eseguita con tecnica tension free (out-in) per via transotturatoria . L’età media era di 61,9 anni (32-88). Le PUD preoperatorie sono state eseguite secondo le linee guida internazionali:121 pazienti (59,6%) sono risultate affette da una IUS franca, 75 pazienti (36,9%) da una IUS occulta, 7 pazienti (3,4%) da un’incontinenza urinaria mista con netta prevalenza della componente da sforzo. Tutte le pazienti sono state sottoposte a chirurgia combinata (correzione del prolasso e dell’ incontinenza urinaria) in anestesia generale: 166 (81,8%) colpoisterectomia; 148 (72,9%) cistopessi con Pelvicol®; 200 colposospensioni al legamento sacro spinoso di cui 189 (94,5%) monolaterali e 11 (5,5%) bilaterali; 2 (0.98%) colposospensioni al legamento ileo coccigeo monolaterale ; 1 (0.5%) colposospensione al periostio della spina ischiatica; 63 (31%) ricostruzione del centro tendineo del perineo. La correzione dell’incontinenza urinaria da sforzo con ipermobilità uretrale è stata eseguita con tecnica tension free (out-in) per via transotturatoria tramite l’apposizione di dispositivi di materiale non riassorbibile:46 (22,7%) Uratape®; 29 (14,3%) Obtape®; 10 (4.9%) Unitape®; ,21 (10,3%) PelvilaceTM; 97 (47,8%) Safyre®. Tutte le pazienti prima e dopo l’intervento hanno compilato due questionari per valutare l’impatto sulla qualità di vita del prolasso e dell’incontinenza urinaria: il Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ-7) e l’International Consultation on Incontinence Questionnaire short form (ICIQ-SF). Le pazienti sono state rivalutate a 1, 6 e 12 mesi e poi ricontattate telefonicamente a giugno 2012. Nel postoperatorio il follow-up è stato così eseguito: dopo un mese con visita uro ginecologica per la valutazione degli esiti chirurgici con compilazione dei due questionari per esprimere il grado di soddisfazione; dopo 6 e 12 mesi con visita comunque e con PUD solo nei casi di pazienti sintomatiche per IU o per altri disturbi minzionali, poi ricontattate telefonicamente somministrando loro i questionari valutativi. Il follow-up medio telefonico è stato di 62 mesi (1-120).
RISULTATI
Delle 203 pazienti selezionate al follow-up ad 1 anno, 195 (96 %) sono risultate curate per la IUS e 192 (94,6%) non hanno evidenziato ricorrenza dell’alterazione dei profili vaginali. Non c’è stata nessuna complicanza dovuta alla combinazione delle due chirurgie (prolasso + incontinenza).L’incontinenza urinaria da urgenza “de novo” si è verificata in 8 pazienti ( 4 % ). Al follow-up ad 1 anno abbiamo riscontrato 11 casi (5,4%) di prolasso: 6 (2,9%) del compartimento anteriore, 3 (1,5%) del compartimento posteriore e 2 (1%) prolassi di cupola . 8 pazienti (4 %) hanno presentato una IUS postoperatoria . Solo in 9 casi (4,4%) si è verificata una ritenzione urinaria postchirurgica.La durata dei giorni di ospedalizzazione nel postoperatorio è stata di 4,13 gg. Nessuna complicanza anestesiologica, cardiopolmonare, emorragica o neurologica ha interessato alcuna paziente. Al follow-up telefonico a lungo termine i dati si riferiscono a 188 pazienti perché 15 pazienti (7,4%) sono state perse durante il follow-up. Al follow-up telefonico hanno riferito IU soggettiva 12 pazienti (6,4%) e sensazione di descensus vaginale (ovviamente riferito ad alterazioni dei profili di un grado pari o superiore al 2 secondo Baden e Walker) 22 pazienti (11,7%).
CONCLUSIONI
Lo scopo principale della correzione chirurgica combinata del prolasso uterovaginale e della IUS (franca od occulta) è il ripristino durevole nel tempo della normale anatomia del pavimento pelvico nonché della sua completa e corretta funzionalità in un solo momento chirurgico. Al momento il grosso capitolo della chirurgia combinata resta comunque controverso.Nella nostra esperienza ultradecennale le pazienti affette da prolasso urogenitale ed incontinenza urinaria da sforzo hanno tratto grossi vantaggi da questa sinergia chirurgica con un notevole miglioramento della qualità di vita senza complicanze aggiuntive.Pertanto, dopo un’attenta valutazione clinica e dopo un accurato counselling alla paziente, ci sembra ragionevole l’esecuzione di una tale strategia chirurgica minimizzando i disagi ed i rischi legati a due momenti chirurgici differenti.
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