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Razionale della chirurgia combinata nel prolasso urogenitale e nell’incontinenza urinaria da sforzo: nostra esperienza ultradecennale

TESI DI SPECIALIZZAZIONE 19/07/2012

Specializzanda: Dott.ssa Alessandra Scarpa

Relatore: Prof. Pierluigi Paparella                                                                                                        Correlatore: Prof.ssa Daniela Mango

 

 SCOPO DELLO STUDIO

Circa il 40 %  delle pazienti affette da prolasso urogenitale è affetta da  un’incontinenza urinaria da sforzo sintomatica od occulta (IUS) .Quale sia la soluzione chirurgica migliore per correggere entrambi i difetti (anatomico e funzionale) non è chiaro.Il tema è infatti ancora molto dibattuto visto che al momento non ci sono studi randomizzati  che supportino la migliore strategia chirurgica da adottare stabilendo chiaramente i rischi ed i benefici.Sicuramente la soluzione in un unico tempo operatorio minimizza i  rischi anestesiologici ed offre alla paziente un solo momento di convalescenza.Gli studi finora disponibili in letteratura riportano elevati tassi di efficacia e sicurezza  negli interventi combinati con un minimo tasso di morbidità.Pertanto lo scopo del nostro studio prospettico è stato quello di valutare l’efficacia e le eventuali complicanze  a breve e lungo termine della terapia chirurgica combinata del prolasso e dell’incontinenza urinaria nonché di verificare il grado di soddisfazione  espresso  dalle pazienti affinchè potessimo identificare il migliore  approccio  chirurgico tenendo conto delle importanti  ripercussioni  fisiche e psicologiche  sulla donna.

MATERIALI E METODI

Da Giugno 2002 a Giugno 2012 presso l’U.O.C. di Uroginecologia del Complesso Integrato Columbus  di Roma  tra 3356 pazienti sottoposte alle  prove urodinamiche (PUD)  abbiamo selezionato 584 donne (17,4%)   con  diagnosi di prolasso urogenitale di grado severo (grado 3 e 4 secondo la classificazione di Baden e Walker) di cui 203 (34,8 %) affette anche da un’ incontinenza urinaria da sforzo associata (IUS)  (franca od occulta).                                                                                                        Tra queste,  26 pazienti  (12,8%) erano affette da un prolasso della cupola vaginale di grado 3 e 4.  La correzione del prolasso è stata eseguita per via vaginale con chirurgia fasciale tradizionale. La correzione dell’incontinenza urinaria da sforzo con ipermobilità uretrale è stata eseguita con  tecnica tension free (out-in) per via transotturatoria . L’età media era di 61,9 anni (32-88). Le PUD preoperatorie sono  state eseguite secondo le linee guida internazionali:121 pazienti  (59,6%)  sono risultate affette da una IUS franca, 75 pazienti (36,9%)  da una IUS occulta, 7 pazienti (3,4%)  da un’incontinenza urinaria mista con netta prevalenza della componente da sforzo.                                                                                      Tutte le pazienti sono state sottoposte a chirurgia combinata (correzione del prolasso e dell’ incontinenza urinaria) in anestesia generale: 166 (81,8%) colpoisterectomia;  148 (72,9%)  cistopessi con  Pelvicol®; 200 colposospensioni al legamento sacro spinoso di cui 189 (94,5%) monolaterali  e 11 (5,5%) bilaterali;  2 (0.98%) colposospensioni al legamento ileo  coccigeo monolaterale ;   1 (0.5%) colposospensione al periostio della spina ischiatica;  63 (31%) ricostruzione del centro tendineo del perineo. La correzione dell’incontinenza urinaria da sforzo con ipermobilità uretrale è stata eseguita  con  tecnica tension free (out-in) per via  transotturatoria tramite l’apposizione di dispositivi di materiale non riassorbibile:46 (22,7%) Uratape®; 29 (14,3%) Obtape®; 10 (4.9%) Unitape®; ,21 (10,3%) PelvilaceTM; 97 (47,8%) Safyre®.  Tutte le pazienti prima e dopo l’intervento hanno compilato due questionari per valutare l’impatto sulla qualità di vita del prolasso e dell’incontinenza urinaria: il Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ-7) e l’International Consultation on Incontinence Questionnaire short form (ICIQ-SF). Le pazienti sono state rivalutate a 1, 6 e 12 mesi e poi ricontattate telefonicamente a giugno 2012. Nel postoperatorio il follow-up è stato così eseguito:  dopo un mese  con visita uro ginecologica per la valutazione degli esiti chirurgici con  compilazione dei due questionari  per esprimere  il grado di soddisfazione;  dopo  6 e 12  mesi con visita comunque e con PUD solo  nei casi di pazienti sintomatiche per IU o per altri disturbi minzionali, poi ricontattate telefonicamente somministrando loro i questionari valutativi.     Il follow-up medio telefonico è stato di 62 mesi (1-120).

RISULTATI

Delle 203 pazienti selezionate al follow-up ad 1 anno,  195 (96 %) sono risultate curate per la IUS e 192  (94,6%) non hanno evidenziato ricorrenza dell’alterazione dei profili vaginali. Non c’è stata nessuna complicanza  dovuta alla combinazione delle due chirurgie (prolasso + incontinenza).L’incontinenza urinaria da urgenza “de novo” si è verificata  in 8 pazienti ( 4 % ).  Al follow-up ad 1 anno abbiamo riscontrato 11 casi  (5,4%) di prolasso: 6 (2,9%) del compartimento anteriore, 3 (1,5%) del compartimento posteriore e 2 (1%) prolassi di cupola . 8  pazienti (4 %) hanno presentato  una  IUS postoperatoria . Solo in 9 casi (4,4%)   si è verificata una  ritenzione urinaria postchirurgica.La durata dei giorni di ospedalizzazione nel postoperatorio è stata di  4,13 gg. Nessuna complicanza anestesiologica, cardiopolmonare, emorragica o neurologica ha interessato alcuna paziente.  Al follow-up telefonico a lungo termine i dati si riferiscono a 188 pazienti perché 15 pazienti (7,4%) sono state perse durante il follow-up.                                                                                                                                                                                                        Al follow-up telefonico hanno riferito IU soggettiva 12 pazienti (6,4%) e sensazione di descensus vaginale (ovviamente riferito ad alterazioni dei profili di un grado pari o superiore al 2 secondo Baden e Walker) 22 pazienti  (11,7%).

CONCLUSIONI

Lo scopo principale della correzione chirurgica combinata del prolasso uterovaginale  e della IUS (franca od occulta) è il ripristino durevole nel tempo della normale anatomia del pavimento pelvico nonché   della sua completa e corretta funzionalità in un solo momento chirurgico. Al momento il  grosso capitolo della chirurgia combinata  resta comunque controverso.Nella nostra esperienza ultradecennale le pazienti affette da prolasso urogenitale ed incontinenza urinaria da sforzo hanno tratto grossi vantaggi da questa sinergia chirurgica con un notevole miglioramento della qualità di vita senza  complicanze aggiuntive.Pertanto, dopo un’attenta valutazione clinica e dopo un accurato counselling alla paziente, ci sembra ragionevole l’esecuzione di una tale strategia chirurgica minimizzando i disagi ed i rischi legati a due momenti chirurgici differenti.

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